Cách Làm Bệnh Án Phụ Khoa Bệnh Án Phụ Khoa, Bệnh Án Sản Phụ Khoa
Là đa số trường hòa hợp thai nghén vào 3 tháng cuối chưa xuất hiện dấu hiệu đưa dạ và không có dấu hiệu bệnh dịch lý.
Bạn đang xem: Bệnh án phụ khoa
Ví dụ: ngôi đầu, ngôi mông, chửa sinh đôi…
Yêu mong của bệnh lý này là chẩn đoán được tuổi bầu (tính bởi tuần), tứ thế thai nhi trong buồng tử cung (TC), chứng trạng người chị em dự kiến ngày đẻ và ý định nơi đẻ.
2. Bệnh tật tiền sản đang chuyển dạ
Là toàn bộ những trường hợp chuyển dạ bình thường hay bệnh lý. Loại bệnh án này có điểm sáng là đề xuất nêu bật những dấu hiệu của chuyển dạ với sự tiến triển của gửi dạ.
Yêu cầu của bệnh lý này là buộc phải chẩn đoán được ngôi, thế, giao diện thế, độ lọt, xác minh được quy trình tiến độ cuộc gửi dạ với phát hiện các yếu tố nguy cơ, góp tiên lượng
cuộc đẻ một cách bao gồm xác.
3. Bệnh án hậu sản, hậu phẫu cùng sau nạo
Đây là rất nhiều trường đúng theo sau đẻ, sau mổ lấy thai, phẫu thuật phụ khoa hoặc sau nạo thai, nạo trứng, nạo bầu lưu…
Yêu mong của bệnh tật này, ngoài câu hỏi chẩn đoán đúng chuẩn tình trạng hiện nay tại, đưa ra được biện pháp theo dõi chữa bệnh còn phải đàm luận được phần khám xét, chẩn đoán với xử trí trước đó có gì đúng, sai.
4. Bệnh lý sản bệnh
Là rất nhiều trường hòa hợp thai nghén bệnh lý. Ví dụ: chi phí sản giật, thai bị tiêu diệt lưu, rau xanh tiền đạo… hoặc tất cả biến nỗ lực khi đẻ như lây truyền trùng ối, sa dây rốn, đổ vỡ TC…
Yêu mong của bệnh tật này là nên nêu được phương pháp khám thiết yếu xác, chẩn đoán phù hợp lý, tiên lượng và chữa bệnh đúng.
5. Bệnh lý phụ ngoại
Là hầu như trường vừa lòng mắc bệnh dịch phụ khoa cần được điều trị bằng cách thức ngoại khoa như: khối u buồng trứng, u xơ TC, sa sinh dục, ung thư cổ (CTC), ung thư thân TC…
6. Bệnh lý phụ nội
Là phần đa trường hòa hợp mắc bệnh dịch phụ khoa rất cần phải điều trị bằng cách thức nội khoa như: rối loạn kinh nguyệt, rong kinh, rong huyết, vô kinh, viêm âm hộ, âm đạo, viêm phần phụ…
7. Bệnh lý kết hợp
Là mọi trường đúng theo BN mắc bệnh dịch sản – phụ khoa kết hợp với bệnh lý nội khoa, nước ngoài khoa hay phụ khoa.
Ví dụ: dịch tim, căn bệnh thận, căn bệnh giang mai, dịch lao, bệnh viêm ruột thừa, viêm phúc mạc hoặc u nang phòng trứng, u xơ TC, ung thư CTC cùng với thai nghén…
Yêu ước của bệnh tật này là cần chẩn đoán chính xác tình trạng bệnh và nêu bật tác động trực tiếp hay con gián tiếp của bệnh dịch đến triệu chứng thai nghén.
PHẦN 2: NỘI DUNG BỆNH ÁN SẢN PHỤ KHOA
Nội dung các loại dịch sản phụ khoa gồm có nét tầm thường cơ bản giống nhau, nhưng mà mỗi loại bao gồm những chi tiết khác nhau, tuỳ theo yêu mong của từng loại. Căn bệnh án có 10 mục:
I. Hành chính
II. Tại sao vào viện
III. Lịch sử vẻ vang hay căn bệnh sử
IV. Chi phí sử
V. Khám bây giờ VI. Chẩn đoán VII. Điều trị
VIII. Chống bệnh
IX. Tiên lượng
X. Bàn luận
Về sản phẩm tự những đề mục chủ yếu trên từng loại bệnh án đôi khi hoàn toàn có thể nêu phần lịch sử từ trước trước phần lịch sử hào hùng hay bệnh dịch sử, phần tiên lượng trước phần điều trị và chống bệnh.
Sau đây là phần hướng dẫn chi tiết đối cùng với từng mục to và đều yêu cầu khác nhau đối với từng loại căn bệnh án.
I. HÀNH CHÍNH
Bất cứ bệnh lý nào đều sở hữu phần thủ tục hành thiết yếu giống nhau là:
– Họ cùng tên:
– Tuổi:
– Dân tộc
– Nghề nghiệp:
– Số lần tất cả thai:PARA:
– thời giờ vào viện:
– Địa chỉ liên lạc (khi cần đưa thông tin cho ai):
II. LÝ vị VÀO VIỆN
Là triệu bệnh cơ năng cần BN buộc phải đến khám cùng điều trị.
Trong các bệnh án mẹ khoa lý do vào viện sẽ khác nhau tuỳ từng loại:
1. Bệnh tật tiền sản chưa chuyển dạ
Lý vị vào viện hoàn toàn có thể chỉ là xét nghiệm thai, theo dõi sự cải tiến và phát triển của thai hoặc có khi 1 triệu chứng khác lại mà thai phụ thắc mắc như: nhức bụng, phù dịu hai đưa ra dưới, TC to ra thêm bình thường…
2. Bệnh lý tiền sản đang gửi dạ
Lý bởi vì vào viện là tuổi thai tất nhiên triệu hội chứng cơ năng vào viện như: sôi bụng từng cơn, ra dịch hồng, ra dịch nhầy ở cửa ngõ mình. Hoặc gồm khi kèm theo một triệu chứng bất thường như: nhức bụng, phù toàn thân, ra huyết đỏ tươi…
3. Bệnh án sản bệnh dịch và phụ khoa
Lý bởi vào viện là triệu chứng chủ yếu và khá nổi bật bắt buộc BN đến bệnh viện. Ví dụ: tắt ghê 3 tháng nhức bụng, thai 9 mon ra huyết, tất cả thai và cực nhọc thở, rong kinh, rong huyết, có khối u bụng dưới, khối sa ở cửa mình, ra những khí hư, sôi bụng dưới…
4. Bệnh tật sau đẻ, sau mổ, sau nạo
Ngoài lý do thuở đầu khiến BN yêu cầu đến cơ sở y tế còn nên ghi thêm đã đẻ, đã mổ, đang nạo được mấy giờ tốt ngày vật dụng mấy.
Ví dụ:
–Thai 38 tuần, đau bụng sẽ đẻ được 6 giờ.
–Thai 40 tuần, phù, đã đẻ can thiệp Forceps được 12 giờ.
–Thai 9 mon ra ngày tiết nhiều, sẽ mổ mang thai giờ đồ vật 24.
–Tắt kinh 3 tháng ra huyết, đang nạo TC được 2 ngày.
Chú ý: trong mục lý do vào viện cần ghi thật khách hàng quan, theo lời khai của BN, hoàn hảo không được ghi tức thì chẩn đoán như: ngôi ngược, chửa sinh đôi, sảy thai, sa sinh dục. Không được ghi các từ chuyên môn như sôi bụng hạ vị, xuất ngày tiết phụ khoa… số đông BN đưa từ tuyến trước đến có thể ghi chẩn đoán của tuyến đường trước vào phần tại sao vào viện.
Lý vì chưng vào viện phải phù hợp với chẩn đoán, ko được gồm tình trạng mâu thuẫn như vì sao vào viện là ra huyết nhưng mà chẩn đoán là tiền sản giật (TSG), hay tại sao vào viện là nặng mặt, nặng nề chân mà lại chẩn đoán là vỡ vạc TC.
Xem thêm: Hình ảnh bệnh viêm nhiễm phụ khoa, tổng quan về viêm âm đạo
III. BỆNH SỬ (HAY LỊCH SỬ)
Nếu là tình trạng thai nghén bình thường thì hoàn toàn có thể ghi là lịch sử thai nghén, trường hợp là tình trạng bệnh tật hoặc phụ khoa ghi là dịch sử.
Phần này có yêu cầu không giống nhau tùy từng loại bệnh án.
1. Bệnh lý chƣa đưa dạ tuyệt đang chuyển dạ
1.1. Lịch sử thai lần này
–Kỳ tởm cuối từ ngày nào mang đến ngày nào?
–Có nghén không? Nếu tất cả thì mở ra từ khi nào? bộc lộ nghén ra sao?
–Quá trình phát triển của bầu có tác động đến mức độ khoẻ, hoặc có gây ra ra những náo loạn gì phi lý không như: ăn uống kém, tín đồ gầy, mệt mỏi mỏi, thỉnh thoảng gồm phù, đau bụng, nhức đầu, chóng mặt, xuất xắc vẫn khoẻ mạnh, làm việc bình thường.
–Đã được theo dõi thai sinh hoạt đâu, đang khám thai bao nhiêu lần, tác dụng như nỗ lực nào?
–Có uống viên fe không? Đã tiêm chống uốn ván chưa?
–Tuyến trước vẫn xử trí gì? hiệu quả ra sao?
1.2. Lịch sử hào hùng chuyển dạ
–Đau bụng khi nào? đặc thù đau ra sao? từng cơn đau kéo dãn bao nhiêu, cách từng nào lâu gồm một cơn đau, trong đợt đau có hiện tượng gì không?
–Có ra nước âm hộ không, nếu bao gồm thì ra từ khi nào? Ra những hay ít, màu sắc sắc, mùi như thế nào?
–Có ra huyết? Số lượng, color sắc?
–Đã xử lý hoặc can thiệp gì? Kết quả?
Chú ý: lúc mô tả các triệu chứng trên cũng yêu cầu mô tả thứu tự theo máy tự xuất hiện.
2. Bệnh tật hậu sản, hậu phẫu, sau nạo
2.1. Lịch sử hào hùng thai nghén: như vẫn ghi sinh hoạt trên, nhưng chỉ cần tóm tắt số đông nét chính.
2.2. Lịch sử chuyển dạ
Cần đề nghị nêu bắt tắt diễn biến quá trình gửi dạ từ bỏ khi xuất hiện thêm triệu chứng đầu tiên cho tới khi thăm khám, đồng thời đề xuất ghi phần đi khám xét của căn bệnh viện, của cả những xét nghiệm ví như có, chẩn đoán của bệnh viện và cách xử trí (đẻ thường, can thiệp bởi thủ thuật, mổ, nạo…), lý do và hiệu quả xử trí ra sao?
Để có tư liệu phần này cần tham khảo hồ sơ dịch án.
Chú ý: nên làm ghi hầu như điều quan trọng để hỗ trợ cho phần đàm đạo và chẩn đoán
sau này.
2.3. Diễn biến sau đẻ, sau mổ, sau nạo
–Cần biểu lộ kỹ diễn biến các triệu bệnh cơ năng từ bỏ sau đẻ, sau phẫu thuật hoặc sau nạo đến thời gian làm bệnh lý để đánh giá được triệu chứng tiến triển bình thường hay bao gồm gì bất thường;
–Liệt kê những loại thuốc đã sử dụng và cách chăm sóc từ sau đẻ, sau mổ, sau nạo cho nay;
–Tình trạng hiện tại tại.
Trong loại bệnh lý này, phần bệnh sử kha khá dài và đặc biệt hơn cả, vày vậy, yêu cầu hết sức để ý chỉ ghi số đông điều cần thiết tránh đụng hàng phần xét nghiệm hiện tại, chỉ mô tả những dấu hiệu (triệu chứng) cơ năng.
3. Bệnh án sản bệnh hay phụ khoa
–Bệnh xảy ra từ bao giờ, trong tháng thứ mấy của thời kỳ thai nghén;
–Dấu hiệu thứ nhất của bệnh như vậy nào? Tiến triển ra sao? có biến triệu chứng gì xảy ra trong thừa trình cốt truyện của dịch (cần biểu đạt đầy đủ và có hệ thống các triệu hội chứng do BN kể và nêu bật đặc thù tiến triển của bệnh)
–Liên quan lại của bệnh với từng thời hạn của thai nghén với sự cải tiến và phát triển của thai; ví dụ: lúc thai 5 mon chỉ phù dịu hai bỏ ra dưới, lúc thai 7 tháng mở ra phù thêm ở bụng, lúc thai 8 tháng thì xuất hiện phù to body ngày càng tăng;
–Đã được khám, theo dõi và khám chữa ở đâu, vẫn dùng rất nhiều thuốc gì (nếu BN
nhớ) công dụng ra sao (đỡ, không đỡ, nặng nề thêm).
4. Bệnh án kết hợp
Có thai kết hợp một căn bệnh nội, ngoại khoa xuất xắc phụ khoa thì dịch sử tất cả hai phần:
–Lịch sử của thai nghén: như phần trên;
–Bệnh sử của bệnh: như trong bệnh tật sản căn bệnh hay phụ khoa.
Tùy tình hình ví dụ mà có thể trình bày riêng từng phần tốt kết hợp. Nếu bệnh có tính chất mạn tính, nên trình diễn kết hợp; nếu bệnh dịch có tính chất liên quan tiền của căn bệnh với mang thai hay ngược lại cần biểu thị kĩ để xem được ảnh hưởng của mang thai với bệnh. Ví dụ: bệnh tim, dịch lao, bệnh viêm thận mạn tính với thai nghén. Nếu bệnh có đặc điểm cấp cứu, tiến triển trong thời gian ngắn thì nên cần ghi riêng. Ví như viêm ruột thừa, viêm phúc mạc cấp với thai nghén. Trong trường phù hợp bệnh bao gồm tính chất quan trọng và cấp cứu hơn thực trạng thai nghén thì nên cần ghi phần dịch sử trước.
Chú ý: trường vừa lòng làm bệnh lý cho đa số BN đã điều trị ở bệnh viện một thời hạn thì thời hạn nằm viện bắt buộc ghi vào bệnh sử, bắt tắt quy trình thăm khám, khám chữa và tiến triển của bệnh.
IV. TIỀN SỬ
Bất cứ bệnh án sản phụ khoa nào phần chi phí sử phần lớn có: tiểu sử từ trước sản phụ khoa;
Tiền sử bệnh tật;
Tiền sử gia đình;
Tình hình nghỉ ngơi vật hóa học và tinh thần.
Nội dung phần tiểu sử từ trước như sau:
1. Tiểu sử từ trước sản phụ khoa
–Tình hình khiếp nguyệt: tất cả kinh năm bao nhiêu tuổi, vòng gớm bao nhiêu
ngày? Đều hay là không đều? đặc điểm kinh nguyệt ra sao? (số lượng, màu sắc,
có đau bụng không).
–Lấy chồng năm bao nhiêu tuổi? Đã tất cả thai mấy lần, vẫn đẻ, sảy hoặc nạo bao nhiêu lần?
Bạn đang xem phiên bản rút gọn của tài liệu. Coi và mua ngay bạn dạng đầy đủ của tư liệu tại đây (86.12 KB, 4 trang )
III/ chi phí căn :1) bản thân :a) nội y khoa : không ghi dìm bất thường.b) y khoa ngoại : 2005 mổ mở viêm ruột quá tại BV Trảng Bàng, không viêm phúcmạc , nằm viện 7 ngày.c) sản phụ khoa :- PARA 2002 ,hai lần sanh thường, không ghi dìm tiền căn băng máu sausinh, lây lan trùng hậu sản. Con nhỏ nhất 12 tuổi.- tất cả kinh : 15t., chu kì kinh đều, 28-32 ngày, những lần hành khiếp 4-5 ngày, kinhđỏ sậm, lượng vừa ( 5-6 BVS/ ngày), không thống kinh.- kết thân năm 22t.- KHHGĐ : Sau sinh nhỏ đầu : để DCTC, sau sinh bé lần 2 đặt DCTC dẫu vậy bịrong huyết cần chuyền sang dùng DMPA, vẫn bị rong huyết nên ngừa thaibằng BCS, XTNAĐ.- ko ghi nhận tiền căn viêm nhiễm sinh dục.- 11/2011 BN đi khám phụ khoa, rất âm ghi nhận: TC mặt sau bao gồm khối echo hỗnhợp KT 48x38mm, 2PP bình thường, tóm lại : UXTC.BN ko được điều trị gì.Khoảng 6 tháng ngay gần đây, những lần hành kinh, BN thấy lượng gớm ra nhiều hơn(gần 7-8 BVS/ngày), dĩ nhiên đau các bụng dưới bắt buộc uống thuốc giảm đaumới bớt. Khi có kinh, BN tốt bị mót rặn và tiểu lắt nhắt.
HA 10/6 cm
Hg NT 16l/ph
NĐ 370CDa niêm nhạt.AĐ ko huyết, TC to bởi TC bao gồm thai 14t., 2PP bình thường.V/ xét nghiệm (16/7)1. Tổng quát:− Sinh hiệu : M: 86l/ph, HA: 110/70 mm
Hg, CN: 43 kg,CC 150 cm− Niêm mạc mắt hồng nhạt.− Hạch ngoại vi sờ không chạm, không phù.2. Khám các cơ quan:− Tim đều rõ tần số 86l/ph, ko âm thổi.− Phổi trong không rale.− Vú 2 bên cân đối, ko ghi dấn khối u.− ban ngành khác: chưa ghi dấn bất thường.3. Khám siêng khoa:− xét nghiệm bụng:
Cân đối, di động theo nhịp thở.VMC đường Mc Burney lành tốt.Không điểm nhức khu trú.− Khám cơ sở sinh dục ngoài: chưa ghi dìm bất thường−Khám ÂĐ bằng tay:ÂĐ: mềm, không sờ thấy sang thương, không huyết.CTC: đóng, di động dễ, không đau.Thân TC: tương tự TC tất cả thai 14 tuần, lệch (P), mật độ chắc, di động theo CTC,ấn nhức nhẹ, giới hạn rõ, bề phương diện trơn láng, ko thấy rãnh chia cách với TC.Phần phụ phía 2 bên khó xác định.Túi thuộc sau: sờ thấy khối mật độ chắc, trót lọt láng, di động theo thân TC, ko đau.VI/ nắm tắt bệnh lý :BN chị em 48t PARA 2002,nhập viện bởi đau hạ vị :- Lương tởm nhiều- Đau bụng kinh đề xuất dùng thuốc sút đau.- Hoa mắt chóng mặt khi thay đổi tư thế.- Mót rặn, táo apple bón, tiểu li ti khi hành kinh.- da niêm nhợt.- TC tương đương TC có thai 14 tuần.- khôn cùng âm 11/2011 : UXTC phương diện sau đoạn thân 48x38mm.Vấn đề :- Cường kinh- thiếu máu.- Thống kinh.- Rối loan tiêu hóa, tiết niệu.- TC tương tự TC tất cả thai 14 tuần.- lớn tuổi, đủ con.VII/ Chẩn đoán sơ cỗ :
Cường kinh-thiếu máu vì UXTCChẩn đoán rành mạch :Cường kinh-thiếu máu vì chưng lạc nội mạc vào cơ TC.Cường kinh-thiếu máu vì u nội máu BT (P) .Cường kinh-thiếu máu vày K NMTC.Cường kinh-thiếu máu bởi vì rối loạn tiền mãn kinh/ UXTC.VIII/ Biện luận :Xuất máu TC bất thường (cường kinh) ở độ tuổi tiền mãn tởm có những nguyên nhânthường gặp mặt sau :1) vì sao thực thể :- thai kì: ko nghĩ vày BN ko trễ kinh.- U xơ cơ TC: nghĩ về nhiều vì Từng khôn xiết âm phát hiện nay UXTC. khám thấy TC # TC bao gồm thai 14 tuần, mật độ chắc, giới hạn rõ,-bề mặt trơn láng, không thấy rãnh phân làn với TC.Giải ưng ý được những triệu hội chứng khác của BN : thống kinh,cường kinh, chèn ép bang quang, trực tràng.U phòng trứng (P) huyết nội tiết: không nhiều nghĩ bởi vì khối u BT thường mật độmềm, ko di động với TC, tách bóc biệt cùng với TC bởi một rãnh. Tuynhiên không loại trừ trường đúng theo u bám dính thân TC => đề nghị siêu-âm ngả âm đạo để xác định chẩn đoán.
Lạc NMTC : không loại trừ Adenomyosis trên BN có các triệu chứngnhư trên, lâm sàng khó tách biệt Adenomyosis cùng UXTC => đề nghị-siêu âm ngả âm đạo để xác định chẩn đoán.K NMTC: ko loại trừ trên Bn phệ tuổi gồm XHTCBT => đề nghị nạosinh thiết từng phần.2) lý do chức năng:a) ko phóng noãn: ko nghĩ vày chu kì KN của BN đều, chỉ cố kỉnh đổilượng kinh.b) có phóng noãn :- Nguyên nhân chức năng : chẩn đoán loại trừ.- Rối loạn tác dụng tuyến giáp: không nghĩ là vì kế bên triệu chứngtại ban ngành sinh dục không có biểu lộ gợi ý tại tuyến đường giápcũng như body kèm theo.IX/ Cận lâm sàng :1. Bí quyết máu :WBCNeu
Lym
Mono
Eso
Baso
RBCHb
Hct
MCVMCH.109/l%%%%%.1012/lg/dl%f
Lpg
Trước truyền máu12/77,6244,146,47,671,300,564,38,3526,260,519,3
Sau truyền 2đv HCL13/76,9843,943,69,662,380,4210,534,56620MCHC g/dl30,49PLT .10 /l463345 Thiếu máu HC nhỏ nhược sắc mức độ trung bình.2. Siêu âm té âm đạo:Tử cung ngả trước
ĐKTS: 78 mm
NMTC 5 mm.Lòng TC trống, mật độ ko đều.Thành sau đoạn thân gồm khối echo hỗn hợp đk 48x47 mm
BT (P) (T) bình thường
Không dịch cùng đồ
KL: U xơ TC.
3. PAP smear : tế bào PƯ viêm.4. Sinh thiết NMTC (13/7)5. UIV : không thực hiện.6. Tổng đối chiếu nước tiểu: trong giới hạn bình thường.7. Tính năng đông tiết : trong giới hạn bình thường.8. Sinh hóa máu :− AFP : 3,63 ng/ml− ß-h
CG : − CA-125 : 78.53 U/ml− ALT, AST, Bilirubin, Ure, Creatinin, Glycemia : trong số lượng giới hạn bình thường.X/ Chẩn đoán xác định :UXTC gây cường kinh- thiếu máu mức độ trung bình.XII/ hướng xử trí :1) Điều trị triệu bệnh : Truyền máu , bù sắt, giúp đỡ tổng trạng.2) Điều trị nguyên nhân:U xơ tử cung to tạo biến hội chứng cường kinh- thiếu thốn máu, thống kinh, chèn ép cơquan ở bên cạnh / Bn bự tuổi, đủ nhỏ => Cắt hoàn toàn TC + 2 PPXIII/ Tiên lượng :Trung bình1) gần : chi phí căn phẫu thuật mở viêm ruột thừa => nguy cơ dính đến cuộc phẫu thuật lần này.2) Xa : Sau PT giảm TC+ 2 PP , BN vào quy trình mãn khiếp => cần bổ sung nội tiết.Câu hỏi thảo luận:1) bổ sung nội ngày tiết sau PT giảm TC+ 2 PP như thế nào?2)
